ПРИЗНАНИЕ ГОЛОСОВ

9. (продолжение) Травма: изучение насилия над ребенком и галлюцинаций

Бернардин Энсинк

Введение

В последние годы опубликовано много работ о психологическом влиянии сексуального насилия над ребенком. Ранние исследования имели тенденцию принимать форму личных документов, таких как "Kiss Daddy Goodnight", Loise Armstrong (Поцелуй Дэдди Добройночи, 1978) и "Conspiracy of Silence", Sandra Butler (Заговор молчания, 1978). За ними вскоре последовали важные статьи и книги, написанные врачами, лечившими женщин с историями сексуального насилия в детстве: Herman, 1983; Gelina, 1981, 1983; Goodwin, 1982; Summit, 1983. Однако ни частные оценки, ни отчеты клиник не дали возможности достоверно обобщить влияние такого насилия; это было сделано в более поздний период быстрого роста соответствующих научных исследований. К 1986 г., как раз через 10 лет после публикации первого персонального сообщения, Brown и Finkelhor рассматривали результаты 14 исследовательских проектов в этой области (все применяли испытанную методологию изучения); с тех пор было проведено еще почти столько же исследований.

Почти 100 женщин приняли участие в нашем исследовании. Все эти женщины подвергались в детстве насилию, преимущественно сексуальному, их отцами или отчимами в течение четырех или более лет.

Это исследование базируется на предпосылке, что связь между насилием (сексуальным) над ребенком и специфическими психиатрическими симптомами была уже твердо установлена. Это были, например, несколько исследований, показывающих, что женщина, которая ребенком подвергалась сексуальному насилию, более склонна к попыткам суицида; другие обнаружили зависимость между насилием и диссоциативными расстройствами. Исследование диссоциативных расстройств связало также слуховые галлюцинации с детским травматизмом. Нашим главным вопросом в этом исследовании было следующее: имеет ли место корреляция между различными характеристиками насилия (сексуального) над ребенком и специфическими симптомами во взрослой жизни? Из всего перечня симптомов мы выбрали относящиеся к четырем проблемным областям: диссоциативные расстройства сознания, галлюцинации, самоповреждения и суицидные тенденции.

Здесь мы сконцентрируемся на зависимости между характеристиками сексуального насилия над ребенком и слуховыми галлюцинациями. Для целей нашего исследования сексуальное насилие над ребенком характеризуется тремя следующими критериями:
сексуальные события включают телесный контакт с первичной или вторичной генитальной зоной;
они пережиты девочками в возрасте до 15 лет;
сексуальные действия совершены членами семьи или друзьями семьи, которые по крайней мере на пять лет старше девочки.

Галлюцинации определены как некое переживание, подобное восприятию, которое:
происходит при отсутствии соответствующих стимулов;
имеет полную силу воздействия соответствующего действительного восприятия;
не поддается прямому волевому контролю переживающего (Slade и Bentall, 1988).

Мы различаем несколько типов галлюцинаций: воспоминания галлюцинаторного характера, зрительные галлюцинации и слуховые галлюцинации.
 

N=97

Галлюцинаторные переживания

  n %
галлюцинаторные воспоминания 33 34
зрительные галлюцинации 41 42
слуховые галлюцинации 37 43

Воспоминания галлюцинаторного характера

Что означает галлюцинаторное воспоминание, наверно, лучше всего показать на примере. Ильзе (В37) была изнасилована и жестоко избита отцом. Она говорит об одной из своих нынешних проблем:
Самое ужасное то, что я не могу видеть мужа. Если я в ванной и он заходит туда, я должна выйти: я вижу входящим не мужа, а отца. Я вижу отца, входящего в ванную комнату. Я становлюсь больной из-за этого.

Ильзе испытывает искажение восприятия: действительное событие (вид мужа, входящего в ванную комнату – триггер) вызывает воспоминание и воспринимается в трансформированном виде.

Другие сообщают, что такие воспоминания настолько навязчивы, что они теряют самообладание взрослой личности и снова чувствуют себя детьми. Отец Дженни (В40) насиловал ее с 7 до 27 лет. Во время лечения она старалась вспомнить эмоциональные детали инцидентов детства.

Иногда происходило такое, что действительно пугало меня. Я чувствовала, что снова становлюсь ребенком с тем же чувством – чувством, что я попала в ловушку и не могу избавиться от сложившейся ситуации. Я действительно не знала, как от нее избавиться. Было трудно убедить себя, что на самом деле я давным-давно избавилась от нее.

Некоторые женщины переживают воспоминания детства так интенсивно, что без посторонней помощи не могут разобраться в реальной действительности. Все, кто сообщал о галлюцинаторных воспоминаниях, говорили, что эти переживания были короткими.

Зрительные галлюцинации
О них сообщили около 42% из нашей выборки.
Переживались несколько типов зрительных галлюцинаций:
дневные кошмары, пережитые как галлюцинации;
дневные сомнамбулические периоды, такие живые, как галлюцинации;
аутоскопические галлюцинации (видение самого себя);
зрительные галлюцинации, явно связанные с сексуальным насилием.

В нашем исследовании восемь женщин сообщили о галлюцинаторных переживаниях, различным образом и в большей или меньшей степени связанных с сексуальным насилием. Коос (В42) в детстве была изнасилована отцом и была изнасилована, будучи взрослой.

После изнасилования меня поместили в больницу. В то время я отказывалась от еды: я видела сперму в моей еде и в моем питье. Я видела сперму везде.

Дневные кошмары как зрительные галлюцинации
Пять женщин сообщили о дневных кошмарах с содержанием, подобным ночным кошмарам. Хилли (В32):
У меня часто бывает ужасное видение, что отец приходит убить меня. Когда я просыпаюсь от одного из таких ночных кошмаров и вижу моего друга, спящего рядом со мной, я не могу избавиться от чувства, что мой друг хочет меня убить. Во время дневных кошмаров я часто чувствую, будто кто-то схватил меня за горло или чудовища вскакивают на меня. Это намного ужаснее того, что делал со мною отец. Обычно я просыпаюсь потому, что кричу (очень громко, как мне кажется), но никто меня не слышит. На самом деле мои крики негромкие, и я уверена, что временами они мне только снятся.

Сомнамбулизм со зрительными галлюцинациями
Восемь женщин сообщили о сомнамбулических периодах в течение дня, когда они испытывают ужасные галлюцинации, такие яркие, что они находят себя кричащими и отбивающимися. Эльс (В18) рассказала нам:
Однажды я увидела, как вошел муж. Он взял меня за горло и пытался убить меня, а я чувствовала, как ускользает от меня моя жизнь. В этот момент я стала сопротивляться, бить кулаками, ногами и бороться. После невероятной борьбы я бросила его на пол, и муж выбежал из комнаты. После этого переживания я всегда проверяла, заперла ли я дверь перед сном. Было такое чувство, как будто я боролась с отцом, как будто эта борьба была на самом деле.

Теперь Эльс сомневается, случалось ли такое в действительности. Она испытала это очень ярко, но как бы во сне. Она заключает:
Я думаю, что подобные переживания присущи людям, побывавшим в концентрационных лагерях.

Аутоскопические галлюцинации
Елизавета (В20):
Иногда, когда я брожу вокруг дома, то везде встречаю себя. Когда я открываю дверь, то вижу себя стоящей за дверью. Когда это случается, я впадаю в панику.

Града (В23):
В то время, как у моего мужа была любовная связь, у меня были странные переживания. Я даже видела себя сидящей рядом с собой. Та, что сидела рядом, со мной, хотела совершить суицид, но я этого не сделала.

Лидия (В49):
В сновидениях и воспоминаниях, возвращаясь к прошлому, я неожиданно сталкиваюсь с самой собой ребенком. Я беру себя-ребенка на руки и говорю себе самой: "Я буду заботиться о тебе.

Слуховые галлюцинации,
частично связанные с сексуальным насилием над ребенком

Двадцать семь женщин в нашей выборке сообщили о слышании голосов, а восемь из них описали слуховые галлюцинации как, по крайней мере частично, связанные с насилием (сексуальным) в детстве. Четверо других сказали нам, что они не помнят непосредственно это переживание, но слышат голоса, которые информируют их о детстве.

Ханна (В31): отец насиловал ее примерно до 11 лет. Он насиловал ее яростно и грозил убить. Она говорит, что помнит о себе очень мало; большинство воспоминаний о маленьком ребенке в третьем лице. Она объясняет, что в детстве, бывало, разговаривала сама с собой, чтобы не допускать этих ужасных воспоминаний. В воспоминаниях маленький ребенок говорит: "Ты знаешь, что это было".

Она (маленький ребенок) рассказывает мне, что произошло, и тогда я говорю: "То, что ты рассказываешь, ужасно.

Иногда детский голос говорит о другом. Периодически Ханна слышит много голосов, среди которых она узнает голос своей матери.

Галлюцинации истерические или диссоциативные в сравнении с психотическими или шизофреническими

Среди психиатров всегда были различные подходы к проблеме установления связи между специфическими симптомами и психиатрическим диагнозом, были установлены различные критерии для отличия диссоциативных или истерических галлюцинаций от галлюцинаций, связанных с другими психиатрическими диагнозами. Большинство переживаний, о которых сообщено в нашем исследовании (23 из 27), удовлетворяют критерию, который установил Schneider для опознания слуховых галлюцинаций при шизофрении. В 1959 г. Schneider сформулировал 11 критериев для отличия простых и сложных слуховых галлюцинаций. Они включают такие категории, как: голоса сообщающие, голоса спорящие (убеждающие, доказывающие) и звучание мыслей. Позже Mellor (1970) переопределил эти критерии более точно.

Слуховые галлюцинации были описаны как находящиеся внутри головы у 18 из 27 субъектов, снаружи – у четырех; как внутри, так и снаружи – у пяти. Те, кто сообщил об этих галлюцинациях, не были под заметным влиянием субкультур, не были членами каких-либо сект, и мало кто из них лично интересовался паранормальными феноменами. Во всех восьми случаях, когда женщины вели диалог со своими голосами, это было по предложению врача. Мало у кого из женщин галлюцинации были немедленным следствием драматических жизненных событий, и они всегда были недолгими. Большинство из тех, у кого были слуховые галлюцинации, говорили, что они слышали голоса по многу лет.

Связь между насилием в детстве и слуховыми галлюцинациями

Детская травма может быть связана с галлюцинациями несколькими разными типами психологических процессов. В этом отношении было выдвинуто несколько теорий, наиболее известна из них, без сомнения, теория соблазна, которую предложил Фрейд в своих ранних работах. За информацией об этом и других взглядах мы отсылаем читателя к книге Энсинк "Confusing Realities" (Умопомрачающие реальности, 1992). Мы сопоставляли некоторые из этих теорий с нашими результатами.

Главные результаты нашего исследования изложены ниже. Чтобы несколько упростить материал, мы применили метод, с помощью которого для каждой женщины было подсчитано количество случаев пережитого ею в детском возрасте сексуального насилия, физической расправы и насилия со стороны других членов ее семьи, обычно матери. Эти различные типы травм были затем подсчитаны по трем возрастным периодам:
раннее детство (0-6 лет);
детство (7-12 лет);
юность (13 лет и старше).

Совокупность выявленных травм была потом сопоставлена с наличием или отсутствием слуховых галлюцинаций. Мы обнаружили, что:
- травма, пережитая в раннем возрасте женщиной со слуховыми галлюцинациями, была более тяжелой, чем травмы тех, у кого галлюцинаций нет;
- женщины со слуховыми галлюцинациями чаще, чем прочие, переживали до 7 лет сексуальное и физическое насилие со стороны своих отцов;
- женщины со слуховыми галлюцинациями чаще, чем прочие, с ранних лет переживали эмоциональное пренебрежение со стороны своих матерей.

Мы должны, конечно, быть осторожными в наших интерпретациях ретроспективных сообщений о насильственных ситуациях до 7 лет. Единственный вывод, который может быть с уверенностью из этого сделан, таков: женщины, которых это касается, не могут вспомнить время, когда их отец или мать не совершали насилия над ними или не пренебрегали ими.

Маленький ребенок должен научиться различать реальность и фантазию. Очевидно, что родительский инцест обычно ассоциируется с деформированием реальности со стороны родителя (ей) (Sammit,1983); если родители ребенка неспособны сделать это различие, тогда у ребенка могут быть серьезные трудности в обучении этому. Ясно к тому же, что для ребенка, которого с малых лет подвергали насилию один или оба родителя, может быть даже лучше не учиться различать действительность и фантазию: полное осознание различия может быть слишком разрушительным для ребенка.

Последний важный вывод заключается в том, что, возможно, самый большой вклад в сферу слуховых галлюцинаций делает подавление эмоций. Это наводит на мысль о том, что непризнание чувств своими делает возможным то, что эмоции и связанные с ними мысли и образы будут приписаны ego-dystonic источникам (не-я). Этот процесс атрибуции кажется особенно важным в связи с зависимостью между слуховыми галлюцинациями и совокупной (накопленной) детской травмой.

Когнитивные модели

Ричард Бенталл

За последние несколько десятилетий достигнуто значительное продвижение в понимании человеческого разума. Отрасль психологии, которая, возможно, наиболее ответственна за это развитие, известна как когнитивная психология; она занята тем, как индивидуумы приобретают и применяют знания о мире (когнитив – знание). Теоретические модели психических процессов, развитые когнитивной психологией, были, в свою очередь, успешно применены для понимания необычных психических явлений. В этом разделе я коротко обрисую, что означает когнитивный подход в психологии, и покажу, как он продвинул наше понимание таких галлюцинаторных переживаний, как слышание голосов.

Когнитивная психология

Когнитивная психология занимается тем, как информация воспринимается, хранится и используется разумными организмами (главным образом людьми, но когнитивная психология обращает также иногда свое знание на другие биологические виды или даже на интеллектуальные машины). Исторически эта отрасль науки многим обязана компьютерным знаниям, поскольку компьютеры, как кажется, представляют модель того, как может работать интеллект (см. Johnson-Laird, 1987, введение в когнитивную психологию для неспециалиста, в котором подчеркивается роль компьютера в стимулировании психологических теорий.)

Вопрос о том, в какой степени разум является аналогом компьютера, остается спорным. С одной стороны, кажется, что разум обрабатывает информацию о мире подобно компьютеру, т.е. следует тем же правилам. С другой стороны, архитектура или конструкция разума кажутся радикально отличными от конструкции среднего настольного компьютера. Следуя этой аналогии, было доказано, что проблема понимания человеческого разума должна быть решена на трех уровнях. Во-первых, нам нужно понять функции разума (что он может и чего не может делать).

Во-вторых, должны быть выявлены правила и алгоритмы, применяемые разумом для выполнения этих функций (аналогично компьютерным программам). В заключение могут быть изучены структуры, используемые мозгом для выполнения этих правил. Первые два из этих уровней являются сферой когнитивной психологии, а последний – нейропсихологии.

Традиционно когнитивные психологи изучали такие "холодные" когнитивные процессы, как восприятие и память. Однако в последнее время они заинтересовались также "горячими" процессами, включая эмоции и самопознание. Не удивительно, что когнитивная психология применяется для исследования различных проблем психиатрии. Хотя большей частью эта работа была сфокусирована на тревоге и депрессии, в последнее время внимание стало уделяться психотическим переживаниям, таким как галлюцинации и бредовые идеи.

При выполнении такого рода исследований задача когнитивного психолога – выяснить, как отличается обработка информации у людей с психиатрическими проблемами от обработки ее у тех, у кого таких проблем нет (если вообще отличается). Такие переживания как галлюцинации сами требуют когнитивного подхода, поскольку представляется, что они отражают аномалии в способе, которым мозг обрабатывает информацию о мире. В случае галлюцинаций (это можно было бы доказать) в сознании происходит нечто такое, что заставляет индивидуума верить в то, что вне его есть нечто, в то время как фактически в мире нет ничего, что соответствовало бы воспринятому переживанию.


Несколько фактов о галлюцинациях

Любой психологический отчет о галлюцинациях должен объяснить ряд фактов:

Как показала работа, которую выполнили Мариус Ромм и Сандра Эшер, галлюцинации переживают не только люди, отнесенные к психически больным, но также и на удивление большое количество людей, которые ведут сравнительно счастливую жизнь и не считают себя имеющими какие-либо психические нарушения.

Галлюцинации гораздо более часты в одних обществах, чем в других; например, для гавайцев довольно обычно сообщение о видении умерших предков. Это наблюдение показывает, что вера и ожидание людей могут влиять на то, будут у них галлюцинаторные переживания или нет. Интересно, что есть также культуральные различия в характере галлюцинаций, о которых сообщают психически больные. Например, о зрительных галлюцинациях гораздо чаще сообщают пациенты в развивающихся странах, чем в странах Запада или в развитых странах.

К этому относится и тот факт, что внушением можно спровоцировать галлюцинации у небольшой части обыкновенных людей. Например, если группе нормальных людей предложить закрыть глаза и послушать запись White Christmas (Чистое Рождество), то примерно 50% скажут, что они слышали запись, даже если на самом деле она не звучала. Это также показывает, что вера и ожидание играют большую роль в галлюцинаторных переживаниях.

Слуховые галлюцинации чаще появляются в определенных условиях, особенно таких, как потеря чувствительности (или в почти полной тишине) или при избытке неоформленных раздражителей (например, шум машин).

Факт, который мало кого из читателей удивит: галлюцинации часто возникают в стрессовые периоды. Люди, которые обычно не слышат голосов, могут слышать их в период истощения или такого сильного стресса, как смерть любимого человека. Психически больные часто сообщают, что их голоса усиливаются, когда они напрягаются или когда с ними случается что-нибудь плохое. В соответствии с этим наблюдением обнаружено, что натиску голосов часто предшествуют физиологические реакции (например, изменение проводимости кожи), которые обычно появляются в ответ на стрессовые возбудители.

Наконец, наименее очевидный факт касается роли речеформирующих мышц во время слуховых галлюцинаций. Когда человек слышит голоса, эти мышцы становятся более активными, как подтверждается увеличением электрической мощности. Такая известная психологам субвокализация (движение речеформирующих мышц, которые слишком малы, чтобы их видеть, и не генерируют звук) происходит во время обычного словесного думания и отражает тот факт, что мышление словами включает в себя род внутренней речи. (Читатели знают, что этот тип речи не всегда полностью скрыт, что иногда мы громко разговариваем сами с собой, особенно когда бываем одни).

Психология галлюцинаций

Было выдвинуто много сходных теорий для объяснения этих наблюдений. Все они говорят о том, что галлюцинации появляются, когда психическое отражение событий реального мира ошибочно. В соответствии с этим взглядом личность, слышащая голос, думает словами, но ошибочно считает эти мысли произнесенными кем-то другим. Во многих отношениях эта идея очень близка к объяснению галлюцинаций, которое дал Карл Юнг и которое приведено в другом месте этой книги.

Многие психологи пытались провести эксперименты для проверки этой теории. Например, в одном из исследований, выполненных мною и моими коллегами из Ливерпульского университета, психически больным, часть которых слышала голоса, было предложено прослушать 100 пятисекундных взрывов белого шума (шипящий звук, подобный ненастроенному радиоприемнику). В фоне 50 из этих взрывов был голос, и добровольцев просили сказать после каждого взрыва, насколько, по пятибалльной шкале, они уверены в том, что в звуке взрыва присутствовал голос (О – уверен, что голоса не было; 3 – совершенно не уверен; 5 – уверен, что голос был). Довольно сложный математический анализ ответов добровольцев позволил установить два критерия: критерий чувствительности, который показал, насколько хорош слух добровольцев, и критерий, который показал их предубежденность или тенденцию доверия к тому, что голос действительно присутствовал. Результат показал, что слух у слышащих голоса так же чувствителен, как у негаллюцинирующих, но галлюцинирующие в условиях неопределенности более склонны верить, что голос присутствует. Это наводит на мысль, что слышащие голоса, испытывая событие, которое может быть либо мыслью, либо чем- то, что они слышали, склонны предполагать, что это нечто, что они действительно слышали. Интересно, что очень похожие результаты были получены, когда сравнивались галлюцинирующие непациенты с негаллюцинирующими.

Эта теория объясняет большое количество наблюдений над галлюцинаторными переживаниями. Например, неудивительно, что галлюцинации сопровождаются электрической активностью в речеформирующих мышцах, учитывая, что такая активность сопровождает обычную словесную мысль. Также неудивительно, что галлюцинации больше проявляются в тишине или при беспримерном возбуждении, поскольку это именно такие условия, при которых наиболее трудно определить разницу между внутренним голосом и внешним возбудителем.

Теория оставляет без ответа вопрос о том, почему некоторые люди склонны ошибочно принимать внутренние мысли за внешние возбудители. Очевидно, мозг должен иметь систему, отличающую собственные мысли от событий во внешнем мире. Эта система, однако, не всегда точна: ученые, например, иногда ошибочно принимают идеи, которые они слышали от других, за идеи, которые они придумали сами, и в наших мечтах все мы ошибочно принимаем наши фантазии за действительность.

Chris Frith предположил, что система, ответственная за распознание самосгенерированных событий и событий реального мира, которую он называет "монитор", анатомически расположена в части мозга, называемой гиппокамп. Однако, мало прямых указаний на то, что эта часть мозга аномально функционирует у людей, слышащих голоса. Другая возможность заключается в том, что те, кто слышит голоса, по сравнению с людьми, не слышащими их, применяют разные правила распознавания внутренних и внешних событий. (Иными словами, продолжая аналогию с компьютером, причиной галлюцинаций может быть скорее программное обеспечение, чем электронная часть). Тот факт, что галлюцинации зависят от внушений и культуральных традиций, подтверждает эту последнюю гипотезу.

В этом контексте интересно отметить, что голоса часто играют особую роль в жизни тех, кто их слышит. Иногда они представляют злобную силу (возможно, плохую часть личности, которую трудно признать), но иногда они являются компаньонами или источниками комфорта. В любом случае, почти всегда голоса поддерживаются комплексом верований и ожиданий.

Когнитивная психология, болезнь и лечение

Я надеюсь, что вышесказанное дает некоторое понятие о том, как недавние успехи психологии привели к лучшему пониманию того, что происходит в мозге слышащего голос или испытывающего видения. Судя по этому сообщению, можно подумать, что когнитивный подход совпадает с традиционным психиатрическим подходом, который всегда рассматривает галлюцинации как симптом болезни. Конечно, многие когнитивные психологи, изучающие такие необычные переживания, как галлюцинации, действительно, мыслят в рамках медицинской модели и рассматривают свою работу как вклад в общий прогресс психиатрических знаний. Я, однако, не разделяю этого подхода.

Мне кажется, что заключение о том, что считается болезнью, а что считается здоровьем, по существу нравственное решение. Например, можно представить себе морально мрачное общество, в котором счастье рассматривается как форма нездоровья. Когнитивный психолог, работающий в таком обществе и пытающийся понять, что происходит в мозге того, кто счастлив, применил бы точно такой же подход и использовал бы подобный экспериментальный метод, какие применяют когнитивные психологи в нашем обществе, изучая людей, слышащих голоса. Например, если бы кто-то хотел понять, что такое счастье, он должен был бы искать особенности процесса обработки информации, которые объясняли бы счастливый нереалистичный оптимистический взгляд личности на мир, и которые отсутствовали бы у несчастливого человека.

Задача когнитивной психологии – исследовать психические процессы, связанные с особыми видами переживаний и поведения. Дело других определять, будут ли эти переживания и поведение рассматриваться как патологические или нет. Мой опыт общения с людьми, которые слышат голоса, таков, что они зачастую интеллигентные, очень чувствительные и творческие индивидуальности, старающиеся осмыслить мир, который нередко приводит в замешательство, а иногда пугает. В этом отношении у них много общего с теми когнитивными психологами, которые, подобно мне, пытаются сделать галлюцинаторные переживания более понятными для других.

Одним из преимуществ когнитивного взгляда является то, что он приводит к проверяемым теориям. Например, эксперимент, который я описал выше, предоставляет прямое доказательство в поддержку взгляда, что голос – это неправильно истолкованные мысли. Другое достоинство когнитивного исследования галлюцинаций состоит в том, что оно может привести к новым методам помощи слышащим голоса. Идея, что те, у кого есть галлюцинации, ошибочно принимают собственные мысли за события реального мира, ставит вопрос о том, нельзя ли помочь галлюцинирующим овладеть теми частями своего естества, которые они считают чужими. Одна из стратегий для достижения этого результата, известная как фокусировка, описана в отдельном разделе главы 10.

Социальная психиатрия

Мариус Ромм

С тех пор как возникло движение за психическое здоровье (около 1880) существовала школа, известная как социальная психиатрия. Социальная психиатрия изучает зависимость между социальными условиями и проблемами психического здоровья: она рассматривает мысли, чувства, восприятия и поведение индивидуума в связи с условиями, в которых личность живет и действует.

Биологическая и психодинамическая психиатрия рассматривают проблемы психического здоровья под разными углами зрения. Биологическая психиатрия занимается связью между поведением человека и физиологией мозга; в психодинамической психиатрии мы рассматриваем связь между проблемами психического здоровья и попыткой справиться с эмоциями. условия жизни, влияющие на психическое здоровье, многочисленны и разнообразны, от окружения на работе до свободы (или несвободы) выражения сексуальной тождественности, и многие из них могут способствовать появлению голосов. Внешние влияния, нарушающие баланс между индивидуумом и его окружением, могут привести к усилению чувства крайней беспомощности, а это может вести к психологическому расстройству. В этом разделе мы рассмотрим несколько важных примеров такого влияния:
нетерпимые или неудовлетворительные ситуации;
недавняя травма;
противоречивые желания;
угрозы;
травма в детстве;
эмоциональное отрицание.

Нетерпимые или неудовлетворительные ситуации

Когда триггером для голосов являются нетерпимые обстоятельства, голоса склонны делать замечания, которые отражают то, как другие люди обращаются со слышащим. Они сообщают, прямо или косвенно, часто в форме метафоры, об отношениях слышащего с его окружением.

Я встретил 67-летнюю женщину, которая слышала голоса, разговаривавшие с ней, как взрослые с ребенком: "Будь осторожна, не споткнись. Застегни пальто" и т.п. Когда она вошла в мой рабочий кабинет, ее сопровождали две дочери, и я обратил внимание, что одна держала ее за руку, как будто женщина была неспособна идти без помощи. Другая дочь осторожно подвела ее к стулу и стала расстегивать ее пальто. Между тем было заметно, что пациентке неловко. Дочери стали рассказывать мне о проблемах матери (как будто она не могла говорить сама). Немного погодя я дал возможность женщине самой рассказать свою историю.

Она рассказала мне, что начала слышать голоса, когда муж перестал работать: он узурпировал все домашние дела, а ее постепенно свели на роль ребенка. Когда я указал на это как на возможный ключ к значению голосов, все трое были изумлены. Однако, когда несколько позже мы исследовали это, они начали осознавать отношения, о которых говорили голоса, и то, как семья относилась к матери.

В этом примере связь между голосами и внешним миром прямая: голоса точно отражают то, что окружающие говорят слышащему голоса. Связь может быть гораздо менее очевидной, когда голоса передают ситуацию метафорически. Например, мы столкнулись с 24-летним мужчиной, который слышал голоса, навязывавшие ему всякого рода предписания. Этот молодой человек называет свои голоса "фашистские силы". Действительно, инструкции, которые они ему дают, отражают то, как с ним обращались в больнице и дома. Когда он впервые начал жить самостоятельно, он обнаружил, что ему трудно принимать независимые решения, и использовал голоса, чтобы поддерживать порядок в своей жизни. К несчастью, делая это, он стал зависеть от них, и они постепенно разъедали его самостоятельность и стали постоянной подпоркой.

Голоса могут быть также связаны с такими стрессовыми событиями, как развод или потеря работы. Такие голоса обычно критикуют недавние напряженные события и изменения в жизненной ситуации слышащего, и это может закончиться чувством такой же беспомощности слышащего по отношению к голосам, как и по отношению к самим внешним стрессовым факторам. В таких случаях лечение вначале сосредоточивается на изменении стрессовых элементов существующей ситуации.

Недавняя травма

Самая обычная форма тяжелой травмы – смерть любимого человека. Немедленным следствием такого рода утраты у многих людей служит слышание голоса умершего. Как описано в главах 6 и 8, слышание таких голосов часто продолжается потом долгое время. Это особенно вероятно в наиболее болезненных случаях, когда, например, ребенок или партнер умирает при таких обстоятельствах, как суицид.

Возможно, не так известно, что голоса могут появляться при таких менее очевидно травмирующих переживаниях, как, например, потеря работы. Алексис, 26 лет, много лет очень тяжело работала секретарем в одной и той же компании, на одного и того же босса. Позже она увидела, что бизнес начинает идти хуже, и потратила много сил, чтобы помочь восстановить его успешность. Затем она оказалась жертвой злобной сплетни коллег, и это привело к отстранению ее от должности. Она ушла с очень сильным чувством несправедливости и беспомощности.

В месяцы, последовавшие за увольнением, у нее было впечатление, что люди говорят о ней, когда она входит в обыкновенное кафе. Это все больше и больше заботило ее, она начала постоянно слышать голоса. Эти голоса злобно лгали о ней и мало-помалу стали появляться также в других ситуациях, дома и на семейных встречах. В конце концов это стало совершенно нестерпимо, но Алексис поняла связь между своим положением и своими реакциями не него намного позже, после длившегося более года добровольного психиатрического лечения. Прошло два года прежде чем она набралась мужества взяться за другую работу. Она получила ту работу, которую хотела, и в результате голоса постепенно исчезли.

В подобных случаях лечение состоит не столько в борьбе против голосов, сколько в развитии большей личной независимости и способности к достижению равноправия во взаимоотношениях.

Противоречивые желания

В нашем сложном мире человеку нелегко реализовать свои желания. Если индивидуум не достигает своих целей, мы иногда сталкиваемся с голосами, которые помогают слышащему найти свой путь.

В главе 8 есть рассказ о чернокожей женщине, которая слышала голос Хайле Селассие, советовавший ей, что делать с расизмом, от которого она страдала. Он научил ее описать свою жизнь, т.е. учиться быть самой собой. На более простом уровне голоса могут играть роль исполнителя желаний: они могут, например, предлагать общение тому, кто одинок. Один из наших пациентов "берет" свои голоса в кафе и "пьет" с ними кофе. Другой, живущий одиноко, когда он должен принять решение, просит голос удачливого близкого друга дать ему совет. Мы сталкивались также с более сложными и трудными ситуациями, в которых голоса помогают людям осознать свой идеал или подавлять такие нежелательные сексуальные побуждения и идентификации, как эксгибиционизм или гомосексуализм.

Угрозы

Голоса могут быть частью стратегии выживания в жизненно опасных ситуациях. Например, пытки были признаны Международной Амнистией триггером слышания голосов. Психоз, вызванный неразрешимой дилеммой, может иметь тот же результат; книга "Sophie's Choice" ("Софи делает выбор"), которую написал William Styron, – живописный пример этого: германский офицер заставляет Софи сделать выбор между сыном и дочерью, послав одного из них на смерть в газовой камере.

Это очень драматический пример, но мы сталкивались с подобными дилеммами в менее экстремальной форме. В одном случае отец девочки-подростка умирал от рака и просил дать ему смертельную дозу пилюль, чтобы прекратить его страдания. Ее мать была возмущена и отказалась позволить это, говоря, что это было бы убийством. Кого должна была слушать девочка: отца или мать? Еще в одном случае девочка подчинилась сексуальным требованиям отца после того, как он пригрозил взять вместо нее младшую сестру, если она не согласится.

Во всех этих случаях наибольшая проблема состоит в том, что человек, поставленный перед дилеммой, чувствует личную ответственность за последствия любого выбора. Убедив его в том, что этот выбор был навязан кем-то другим, можно освободить его от эмоциональных последствий.

Травма в детстве

Голоса не всегда согласуются с общепринятыми понятиями о времени и пространстве. Мы сталкивались с людьми, которые слышат голоса, связанные с перенесенными в детстве травмами; они представляют фрагменты из прошлого, но содержащаяся в них информация настолько искажена, что слышащий не всегда обнаруживает, что они отражают прошлые переживания. Как мы знаем из литературы, в случаях такого рода лечение осложняется, если индивидууму не ясна связь между голосами и травмирующей ситуацией. Голоса могут служить защитой от пугающих воспоминаний, и тогда может оказаться, что и слышащий, и сами голоса закрыты для лечения: они могут бояться потерять друг друга и безопасность, которую они создали. Эта ситуация превосходно подмечена в фильме "Shattered", в основу которого положены переживания Trudy Chase. В одной сцене Trudy, напуганная мыслью о том, что врач может разрушить ее безопасность своей попыткой объединить ее голоса, спрашивает его: "Кого вы собираетесь убить первым?" По ее мнению, соединение голосов внутри ego равносильно их убийству. Ясно, что приоритетным в лечении должно быть понимание содержания и функции голосов.

Эмоциональное отрицание

Голоса могут быть также следствием эмоционального отрицания или жесткого обращения, что так хорошо описал Брайен Дейви дальше в этой главе.

Те психиатры и другие люди, которые настойчиво утверждают, что таких голосов не существует, упускают суть. Будет неправильным их отрицание или попытка их заглушать, используя наушники, музыку или видео. Как мы показали, эти голоса представляют реальные воздействия и им есть что сказать: иногда послание может быть неприятным и неудобным, иногда – мудрым и инструктивным. Правильный лечебный подход – это не отрицать их реальность, а побольше узнать о них и исследовать происхождение реальных проблем.

Заключение

Социальная психиатрия изучает поведение и восприятие человека в связи с условиями его жизни как прошлыми, так и настоящими. Особый интерес представляют те социальные отношения и взаимодействия, в которых пациенту трудно или невозможно быть самим собой или продолжать такие отношения.

Исследуя вместе с клиентом, что говорят голоса, врач может помочь выявить те отношения и обстоятельства, которые породили проблемы. Слышание голосов само по себе не вызвано соответствующей ситуацией, но то, что говорят голоса, воспроизводит ситуацию метафорически. Поэтому причинно- следственный подход менее полезен, чем изучение содержания посланий в связи с жизненной ситуацией слышащего.

Семейные отношения и психоз

Ник Тарриер

Все мы чувствительны к воздействиям нашего окружения, но уже давно стало понятно, что это особенно относится к тем, кто страдает шизофренией. Окружающая среда с чрезмерными или недостаточными стимулами считается особенно стрессовой и может привести к переживаниям, включающим галлюцинации, бредовые идеи и расстройства сознания. Среда, в которой большинство из нас проводит значительную часть времени, это наш дом, и поэтому неудивительно, что домашний эмоциональный климат имеет особую важность для нашего благополучия.

Выраженное чувство

В 50-е годы группа социологов и социальных психиатров в Лондоне заинтересовалась тем, что происходит с людьми после того, как они покидают психиатрическую больницу. К своему удивлению, они обнаружили, что тем, у кого был диагноз шизофрения и кто вернулся в свои семьи, хуже, чем тем, кто жил отдельно или в общежитии: те, кто вернулся к своим семьям, снова поступали в больницу намного чаще, чем те, кто жил как-то иначе. Это вызвало серию научных исследований влияния среды на процессы, происходящие с теми, у кого определили шизофрению. Исследовавшие эту область выдающийся социальный психолог Cristine Vaughn и социальный психиатр Julian Leff установили критерий, названный "выраженное чувство", который позволил им количественно оценивать домашний стресс.

"Выраженное чувство" ("Expressed emotion" или ЕЕ, как его часто называют) измеряется с помощью интервью с кем-нибудь, кто хорошо знает страдающего. Обычно это близкий родственник, но в последнее время тестируются также медсестринский персонал и сами страдающие. Можно определить тип и степень эмоционального удовлетворения, проявленного интервьюируемым в терминах критики, враждебности, излишнего вмешательства, сердечности и позитивных замечаний. Из расчета этих различных категорий можно определить, высок или низок ЕЕ этой семьи. Теперь во всем мире выполнено по крайней мере 20 крупномасштабных исследований, изучавших зависимость между высоким и низким ЕЕ семьи и рецидивами шизофрении. Почти все исследования показывают более высокую частоту рецидивов у страдающих, живущих в семьях с высоким ЕЕ, и эта разница весьма существенная.

Некоторые люди истолковали концепцию ЕЕ как возложение на родственников вины за шизофрению или предположение, что они сами так или иначе ненормальные, но ясно, что это неверно. ЕЕ представляет уровень стресса в домашнем окружении, которое необязательно является так или иначе ненормальным; просто больные шизофренией очень чувствительны даже к слабому уровню стресса. Если угодно, на самом деле низкий ЕЕ семьи можно считать ненормальным из-за низких уровней стресса.

Терапевтические разработки

Исследование ЕЕ было чрезвычайно ценным для страдающих, их семей и профессионалов по охране здоровья тем, что подсказывало им более эффективные способы совместной работы по обучению тому, как жить и преодолевать трудности и горе, причиненные расстройством.

Выполнено множество обширных исследований, главным образом в США и Соединенном Королевстве (СК), для проверки новых методов, основанных на исследовании ЕЕ. Этим методам различные исследователи давали различные названия: психологическое воздействие (Лондон), управление семьей (Калифорния, США), психообучение (Питсбург, США) и воздействие на семью (Манчестер, СК). Короче говоря, эти исследования рассматривали специализированную помощь, которая сделалась доступной для семей, в том числе: информацию о шизофрении и ее лечении, проблемно ориентированную консультацию и обучение искусству справляться с трудными конфронтационными и стрессовыми ситуациями. Было признано, что эти средства имеют огромные преимущества перед традиционными средствами служб психического здоровья. Такие программы воздействия на семью (используя манчестерский термин) радикально снизили частоту рецидивов и повторных госпитализаций; они также улучшили уровень функционирования страдающих, позволяя им становиться более независимыми. К тому же очевидно, что родственникам это принесло пользу, а семья в целом стала функционировать лучше, т.е. лучше справляться со стрессами и решением проблем; экономический анализ также сделал очевидным, что эти воздействия приводят к сбережению финансовых средств служб здоровья.

Поскольку эти программы применяют метод сотрудничества в решении проблем, их одинаково приветствовали страдающие и их родственники, и в общем они были восприняты как полезные. Программы воздействия на семью позволяют держать людей вне больницы не за счет увеличения лекарственных доз; на самом деле имеются некоторые доказательства калифорнийского исследования, что страдающие, участвующие в программах семейной чуткости, получают меньшие дозы лекарств. Как предполагается, это происходит потому, что как они, так и их семьи способны лучше справляться со стрессом. Еще одним доказательством этому послужило манчестерское исследование, которое показало, что участники программы выдерживали более напряженные жизненные события, чем те, кто не получал "семейного воздействия". Это важно, поскольку ранее было показано, что переживание таких жизненных событий, как оказаться лишним или болезнь в семье, может быть источником сильного стресса, который часто приводит к рецидиву и госпитализации страдающего шизофренией. Тот факт, что страдающие, включенные в программу воздействия, переживали более тяжелые стрессовые ситуации и имели очень мало рецидивов, свидетельствует о том, что они успешно овладевали искусством справляться с любым стрессом, находясь в своем обычном окружении.

Конечно, когда люди становятся более независимыми, они, вероятно, чаще наталкиваются на неожиданные стрессы, просто из-за возросшей активности и самостоятельности. Опасность здесь ясна: возросшие уровни функционирования сопровождаются большей подверженностью стрессам, а это может вызвать рецидив. Оказывается, однако, что семейные воздействия допускают возросшую активность, вооружая страдающего необходимым искусством справляться с любым увеличением напряжения.

Мы получили также несколько уроков того, какие типы программ неэффективны, потому что были другие исследования, выполненные в Германии и в Австралии, которые не дали положительных результатов. Эти программы воздействия имели ряд отличий от успешных программ, которые мы уже рассмотрели, и это делает возможным определить, что получается, а что нет. Наименее успешными были такие программы: применявшие психодинамический подход; отделявшие страдающих от родственников во время лечебной сессии или вообще не включавшие страдающих; краткосрочные программы (обычно менее трех месяцев) ; те, которым не удавалось поддерживать должным образом связь с основными звеньями служб психического здоровья; и те, которые не приняли подход проблемно- сфокусированного сотрудничества. Решающими аспектами для успеха программ семейного воздействия, таким образом, являются сотрудничество страдающего, родственников и профессионалов в установлении и удовлетворении потребностей, а также активная роль страдающего и его семьи в разрешении их собственных трудностей.

продолжение
9. (продолжение) Психоз

БИБЛИОТЕКА
 galactic.org.ua
Интерактив лаборатория

Мариус Ромм
Сандра Эшер

Перев. с англ.
Эммы Кипнис
 К.: "Сфера", 1998.

 1. ВВЕДЕНИЕ
2. НОВЫЙ ПОДХОД
3. БРИТАНСКИЙ ОПЫТ
4. ПСИ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
5. РАЗГОВАРИВАЯ О ГОЛОСАХ
6. ОПЫТ НЕ ПАЦИЕНТОВ
7. НЕПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ВЗГЛЯДЫ
8. ПЕРЕРАСТАЯ ПСИХИЧЕСКОЕ ПОПЕЧЕНИЕ
9. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ
10. КОНТРОЛЬ
11. РЕЗЮМЕ


 

- человек - концепция - общество - кибернетика - философия - физика - непознанное
главная - концепция - история - обучение - объявления - пресса - библиотека - вернисаж - словари
китай клуб - клуб бронникова - интерактив лаборатория - адвокат клуб - рассылка - форум